[별지 1]

입 사 지 원 서

1. 인적사항
지원구분	신입 ( ), 경력 ( )	지원직무		접수번호
성명	(한글)
현주소
연락처	(본인휴대폰)	전자우편
	(비상연락처)
최종학교 소재지		가점항목	□ 장애대상 □ 보훈대상
추가항목	□ 지역인재(예:지방대학) □ 기능인재(예:고졸인재) □ 청년 □ 여성과학기술인

2. 교육사항
* 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오.
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기타
직무관련 주요내용

3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	자격증명	발 급 기 관	취득일자

4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오.
구분	소속조직	역할	활동기간	활동내용
□ 경험 □ 경력
* 직무활동, 동아리/동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등이 주요 직무경험을 서술하여 주십시오
직무관련 주요내용

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

[별지 2]

자 기 소 개 서

1. 【지원동기 관련 질문】

우리 의료원에 지원하게 된 동기와 실천하고자 하는 목표에 대하여 기술하시오.

2. 【경험 및 경력활동 질문】

지원분야와 관련하여 사회활동, 봉사, 직무 경험 등 본인이 쌓은 경험과 경력에 대하여 상세히 기술하시오

3. 【문제해결능력 질문】

학업과제 수행이나 업무 수행 중에 예상치 못한 문제를 해결해본 경험이 있습니까? 그 문제를 해결하기 위해 어떻게 노력하였는지 기술하시오

4. 【의사소통능력 질문】

과제 및 업무 수행 상황에서 구성원들 간의 갈등을 중재하거나 성공적인 성과를 도출 한 경우 효과적인 의사소통 경험을 기술하시오

5. 기타 직무와 관련하여 지원자의 장점에 대해 소개할 수 있는 사항을 기술하시오

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ A4용지 3매 이내로 본인이 직접 작성 바랍니다.

(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년     월    일

작 성 자 :            (서명)

[별지 3]

채용 관련 개인정보 수집·이용 동의서(응시자용)

의료원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 지원자 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용목적		채용절차의 진행 및 관리, 자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 채용상담, 분쟁해결, 법령상 의무이행 등
수집하는 개인정보 항목		필수항목	성명, 주소, 휴대전화번호, 이메일
		선택항목	경력사항, 자격보유사항, 병역사항, 보훈사항(항목은 수집내용에 따라 수정 필요)
보유·이용기간		-지원서류 : 채용목적 달성 후 180일 (채용절차법 시행령 제4조에 의거), 지원자의 삭제 요청시 까지
개인정보 수집 동의 거부의 권리		귀하는 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 필수항목 동의 거부 시 채용신청이 불가능할 수 있으며, 선택항목 동의 거부 시 채용신청은 가능하나, 채용심사에서 불이익을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
필수	동의함			□	동의하지 않음	□
선택	동의함			□	동의하지 않음	□

2. 민감정보 수집 및 이용 동의

수집·이용목적	채용 우대자 확인, 의료인의 경우 법령상 의무이행
수집하는 민감정보 항목	- 장애사항 : 장애인에 한함 - 건강정보 : 2차 전형 대상자에 한함
보유·이용기간	채용목적 달성 후 180일, 지원자의 삭제 요청시 까지
개인정보 수집 동의 거부의 권리	귀하는 민감정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의 거부 시 [장애인] 관련법에 의거한 우대서비스를 받지 못할 수 있으며, 건강정보 수집 동의 거부 시 채용심사에서 불이익을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?
장애사항		동의함	□	동의하지 않음	□
건강정보		동의함	□	동의하지 않음	□

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년       월       일

지원자  성명 :                (인/서명)

목포시의료원장 귀하

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

[별지 4]

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로,

(채용) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용･교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만,적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는

계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 ------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 ------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<해당되는 문항 □에 체크>

년    월     일

지원자                   (서명)

[별지 5]

채용서류 반환청구서

접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 20 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
목포시의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

[별지 제6호]                                                              <앞면>

응 시 원 서(원본)

본인은 목포시의료원 신규직원 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년  3월  12일

목포시의료원장 귀하

※응시번호	6	성명	김고은
응시직급	간호직

응 시 표(부본)

※응시번호	6	성명	김고은
응시직급	간호직
2026년 3월 12일 목 포 시 의 료 원 장㊞
주의사항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호와 접수인 날인 여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 주민등록증 등을 지참하고 시험시작 20분전까지 시험장소에 집결하여야 합니다.
※보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.