<별지 제1호 서식>

응  시  원  서

본인은 기간제근로자 채용에 응시하고자 아래와 같이 원서를 제출합니다.

서산시시설관리공단 이사장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야			(한자)
생년월일
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

위의 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 만일 시험 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 합격 취소 또는 고용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년    월     일     성명 :              (서명 또는 날인)

응 시 표

※응시번호			응시분야
성명	(한글)			(한자)
2026년 월 일 서산시시설관리공단 이사장 (직인생략)

<별지 제2호 서식>

입 사 지 원 서

1. 인적 사항
지원부서		지원분야		접수번호	미기재
성명	(한글)	(한자)
현주소
연락처	(휴대폰)	전자우편
(비상연락처)
출생월일	월 일 ※ 월일만 작성 (예시: 1월1일)	우대자격	□ 취업지원 □ 사회형평
2. 교육 사항
※ 지원 직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 적어 주십시오.
교육 구분	과목 및 교육과정	교육 시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기타
직무 관련 주요 내용
3. 자격 사항(해당자에 한함)
※ 지원 직무 관련 국가기술자격, 전문자격, 국가 공인 민간 자격을 적어 주십시오.
자격증명	발급기관	취득일자	자격증명	발급기관	취득일자
4. 경험 혹은 경력 사항(해당자에 한함)
※ 지원 직무 관련 경험 혹은 경력 사항을 적어 주십시오.
구분	소속 조직	역할	기간	내용
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
※ 직무 활동, 동아리/동호회, 팀프로젝트, 연구회, 재능기부 등 주요 직무 경험을 서술하십시오.
직무 관련 주요 내용
위 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026. . . 지원자: (서명 또는 인)

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서
	채용분야	채용공고 (채용분야 확인 후 작성)
	성 명		출생월일	월 일 ※ 월일만 작성(예시: 1월1일)
	1. 지원 분야와 관련된 본인의 보유 역량 2. 최근 5년 내에 직면했던 삶의 어려움이 무엇이었으며, 그것을 어떻게 극복하였는지 기술 3. 직장인으로서의 직업윤리가 왜 중요한지 본인의 가치관 4. 공단에 가장 부합된다고 판단되는 인재상 ※ 작성요령 - 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재금지 - 워드프로세서를 이용 A4용지 3매 이내로 위 서식에 따라 본인이 직접 작성
본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.
2026년 월 일 작 성 자 : (서명)

<별지 제4호 서식>

개인정보 수집․이용․제공․활용 동의서

서산시시설관리공단에서는 공단 채용을 위해 『개인정보보호법』에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집․이용․제공․활용 동의를 받고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기를 바랍니다.

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 사용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

① 개인정보 수집 항목 및 수집․이용․제공․활용 목적

가) 수집 항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력 및 경력 사항, 자격․면허 소지 사항

나) 수집․이용․제공․활용 목적

- 서산시시설관리공단 채용 제한 사유 해당 여부, 채용심사 관련 확인

② 개인정보 보유 및 이용 기간: 수집․이용․제공․활용 동의 일로부터 개인정보의 수집․이용․제공․                                 활용 목적을 달성할 때까지

③ 동의 거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집․이용․제공․활용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용․제공․활용에 동의를 거부하시는 경우에 서산시시설관리공단 채용심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집․이용․제공․활용하는 것에 동의하시겠습니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20   .   .   .      성명:                (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서

※ 고유식별정보: 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집․이용․제공․활용 목적

가) 수집항목: 주민등록번호, 자격번호 등

나) 수집․이용․제공․활용 목적

- 서산시시설관리공단 채용 제한 사유 해당 여부, 채용심사 관련 확인

② 고유식별번호 보유 및 이용 기간: 수집․이용․제공․활용 동의 일로부터 개인정보의 수집․이용․                                     제공․활용 목적을 달성할 때까지

③ 동의 거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 고유식별번호 수집․이용․제공․활용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 고유식별번호의 수집․이용․제공․활용에 동의를 거부하시는 경우에 서산시시설관리공단 채용심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별번호 수집․이용․제공․활용하는 것에 동의하시겠습니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20   .   .   .      성명:                (서명 또는 인)

서산시시설관리공단 이사장 귀하

<별지 제5호 서식>

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서산시시설관리공단 취업(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서산시경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

<별지 제6호 서식>

결격사유 부존재 확인서

본인은 공단 정관 제16조의 결격사유에 해당하는 사람이 아님을 서약하며, 향후 재직 중이라도 결격사유가 확인되거나 결격사유가 발생하는 경우 이사장이 본인의 동의 없이 근로계약을 해지하여도 민·형사상 이의를 제기하지 아니하겠음을 서약합니다.

서산시시설관리공단 정관 제16조 규정에 따라 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공단의 직원이 될 수 없다.

1. 대한민국 국민이 아닌사람

2. 미성년자

3. 「지방공무원법」 제31조 각호의 어느 하나에 해당하는 사람, 단 제6의 2 “공무원으로 재직기간 중”을 “공단 재직기간 중”으로 한다.

4. 비위채용으로 합격이 취소된 지 5년이 지나지 아니한 사람

5. 직무수행에 필요한 필수자격증 또는 면허 등의 효력이 상실되거나 취소되어
담당직무를 수행할 수 없게 된 사람

6. 공단의 사업과 영리적인 거래관계에 있는 사람

7. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 사람

2026.   .   .

서약자:            (서명 또는 인)

서산시시설관리공단 이사장 귀하

<별지 제7호 서식>

공정 채용 확인서

우리 공단은 채용 비리 방지를 위해 아래와 같은 사항에 대하여 입사지원자 본인의 확인을 받고자 하오니, 사실 그대로 기재하여 주시기를 바랍니다.

1. 서산시시설관리공단 직원 중 친인척 관계가 있다 (□ 유    □ 무)

1-1. 친척관계에 있다면,
(   )촌 이내이며, (부서명:               )에 근무 중인 (성명:            )이다.
(   )촌 이내이며, (부서명:               )에 근무 중인 (성명:            )이다.

1-2. 재직 중인 친인척 관계의 직원이 있다면, 해당 직원이 본인의 채용과 관련하여 영향력을

행사하였다고 (□ 생각한다    □ 생각하지 않는다)

2. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조(비위 면직자 등의 취업제한)에 따라 공직자로서 직무와 관련된 부패행위로 비위 면직되거나 벌금 300만 원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있다 (□ 유    □ 무)

- (□ 파면 / □ 해임)된 사실이 있으며, 소속 기관(                    )에서

(20   년   월   일)자로 퇴직하였다.

- (벌금 300만원 이상의 형의 선고)를 받았으며,  (법령:                      )

위반 사실이 있다.

상기 기재 사항은 모두 사실이며, 추후 채용 비리(부정 합격) 사항이 확인되었을 경우 어떠한 이의도 제기하지 않고 합격 취소, 임용 취소 및 면직 처리됨을 확인합니다. 또한 본 확인서 작성 시에 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀지는 경우 채용 비리(부정 합격) 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며 조사 결과에 따라 합격 취소, 임용 취소 및 면직 처리될 수 있음을 확인합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 고지

① 수집ㆍ이용 목적

- 본인확인, 채용 제한 사유 해당 여부 및 채용심사 관련 확인, 공단의 직원 관리 업무

② 수집ㆍ이용 항목

- 성명, 서산시시설관리공단 직원과의 관계 및 해당 직원 소속과 성명, 비위 면직 사실 여부

③ 보유기간: 재직기간 동안 보유

아래 본인은 공정 채용 확인에 관한 사항을 확인하였으며, 상기와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

2026.   .   .

성명:            (서명 또는 인)

서산시시설관리공단 이사장 귀하