[첨부 2] 응시원서

응 시 원 서
본인은 2026년 제1회 안양시호계청소년문화의집 기간제근로자(LS드림사이언스클래스 현장교사) 공개채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.
아래 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되는 것에 이의를 제기하지 않겠습니다.
2026년 월 일 성명 : (서명)
안양시호계청소년문화의집 소장 귀하
1. 인적사항
지원구분	□ 계약직	응시분야	□ 현장교사	※ 접수번호
성명	(한글)	(한자)	(영문)
연락처	(본인휴대폰)	현 주소
(비상연락처)
전자우편		가점항목	□ 장애대상 □ 보훈대상
2. 교육사항
* 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오.
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기타
학위	전공분야	학위 취득(예정)일	학위 종류
		학사/석사/박사 등
3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	자격증명	발 급 기 관	취득일자
4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오.
구분	소속조직	역할	활동기간	활동내용
□ 경험 □ 경력
* 직무활동, 동아리/동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등이 주요 직무경험을 서술하여 주십시오
직무관련 주요내용
직무활동, 동아리/동호회, 팀 프로젝트, 연구회, 재능기부 등 주요 직무경험을 간략하게 서술 (선택입력 사항)

응시원서 주의사항 및 작성요령

≪ 주의사항 ≫

1. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인에게 불이익이

됩니다.(워드 또는 자필로 작성)

2. 응시원서의 “인적사항” 항목은 필수 입력 사항입니다.

3. 응시원서의 “경험 혹은 경력사항”은 해당자에 한하여 기입하며, 해당 내용을 기입하는 경우, 관련 증빙서류(원본)를 제출하여야 합니다. (최종합격자 결정 시, 경험사항 제외)

4. 직무와 무관한 “자격사항”, “경험 혹은 경력사항”, “교육사항” 등을 기입하거나, 사실과 다른 내용을 작성 시 평가에 불이익을 받을 수 있으니 작성에 주의해 주시기 바랍니다.

5. 특정기관 등에서 수행한 “경험 혹은 경력사항(교육훈련, 실습 등 포함)”, “교육사항”

경우 해당 학교, 기관 등의 구체적인 명칭은 입력하지 마십시오.

(예시) 청소년수련시설, ○○수련관, ○○문화의집, ○○기관, ○○단체 등으로 입력

≪ 작성요령 ≫

▣ 응시원서 : 응시원서의‘접수번호’란을 제외하고 작성 제출

▣ 주    소 : 주소는 현재 주민등록 상 거주하는 곳을 기재함

▣ 전자우편 : 출신학교 이메일 계정은 입력하지 마십시오.

(예시)  abc@hanil.ac.kr [×]   /   abc@gmail.com [○]

▣ 가 점 항 목 : 가점항목을 체크하는 경우 해당 증빙서류를 제출하여야함

▣ 교 육 사 항 : 학교와 학교이외의 기관에서 이수한 과목내용 기입

-학교교육 : 제도화된 학교 내에서 이루어지는 교육과정

-직업훈련 : 학교 이외의 기관에서 실업교육, 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육과정

-기    타 : 학교 교육 및 직업훈련에 해당하지 않는 교육사항으로 지원직무와 관련된 교육과정

* 학위작성 예시 : 전공분야 – 청소년학,  학위종류 – 학사/석사/박사

▣ 자 격 사 항 : 해당직무와 관련 있는 자격증만을 명시

* 최종합격자 발표 이후 자격증은 사본을 제출하되 원본을 지참하여 확인할 수 있어야 인정

▣ 경험 혹은 경력사항

* 경력증명서는 서류 접수 시 사본으로 제출하되,

최종합격자 발표 이후 경력증명서는 반드시 원본으로 제출하여야 인정

* 경험 : 금전적 보수를 받지 않고 수행한 연구회, 봉사, 온라인 커뮤니티 등 활동

* 경력 : 금전적 보수를 받고 수행한 활동(상근경력만을 인정함)

▣ 2~4번 사항의 경우 표(칸/셀 나누기) 추가하여 입력 가능

「블라인드 채용」에 따라 각종 증빙서류는 최종합격 시 제출합니다. 따라서 응시원서에는 반드시

증빙 가능한 사항만 기재하시기 바라며, 추후 증빙서류 제출이 불가하거나 기재사항이 다를 경우 합격취소 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

[첨부 3] 자기소개서

[ 자기소개서 ]

자기소개서 작성 시 본인의 인적사항을 알 수 있는 내용 (ex: 이름, 성별, 학교명, 출신지역 등)을 기재하거나, 개별 질문 항목에 대한 내용을 미기재 또는 불성실하게 작성할 경우 불합격 처리 등 평가에  불이익을 받을 수 있습니다.

지원 분야와 관련된 본인의 보유 역량을 기술하시오.

자신의 생각이나 의견이 상대방에게 성공적으로 설득했던 경험을 상황‧행동‧결과 중심으로 구체적으로 기술하시오.

최근 5년 내에 직면했던 삶의 어려움이 무엇이었으며, 그것을 어떻게 극복하였는지 기술하시오.

직무수행을 통하여 문제해결능력을 발휘한 경험이 있으면 기술하시오.

직장인으로서의 직업윤리가 왜 중요한지 본인의 가치관을 중심으로 설명하시오.

우리 문화의집에 가장 부합된다고 판단되는 인재상을 기술하시오.

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ A4용지 3매 이내로 본인이 직접 작성 바랍니다.

(대리 작성, 허위 작성 시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

작 성 자 :            (서명)

[첨부 4] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

「개인정보보호법」에 따라 안양시호계청소년문화의집의 채용절차와 관련하여 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 활용에 동의합니다.

목적

채용절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 범죄경력조회,

민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행, 우선채용대상 자격 판단

수집항목

•필수적 정보: 개인식별정보

성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 주소 및 거주지, 이메일 주소, 전화번호,

휴대폰 번호 등 연락처, 면접영상(면접 시 성차별적 질의 등 블라인드 면접 진행에 관한 사항 모니터링용 자료로 해당 용도 외에는 사용하지 않음)

•선택적 정보: 개인식별정보 외에 입사지원서 및 채용과정에서 제공한 정보

학력사항(학교명, 전공, 재학기간, 소재지, 취득학점), 외국어사항(외국어성적   관련정보),    자격사항(보유 자격증 관련정보), 수상경력(대회명, 대회주체, 수상내용, 수상일 등 관련정보),   보훈/장애관련정보, 병역사항, 리더십 및 사회봉사활동 관련정보, 해외체류 및 교환학생 관련정보, 경력사항(회사명, 직위, 직무, 연봉 등 관련정보), 평판조회를 위한 추천인 정보(성명, 소속, 직위, 연락처 등), 안양시청소년재단 내 친척, 지인 관계 정보, 지원경로, 자기소개 관련정보,   기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련정보, 면접녹취록(면접 시 성차별적 질의 등 블라인드 면접 진행에 관한 사항 모니터링용 자료로 해당 용도 외에는 사용하지 않음) 등

보유 이용 기간

구분	보유 이용 기간	비고
최종합격자	영구 또는 준영구
예비합격자	최종합격자 임용일로부터 6개월까지
기타 응시자	채용 종료시 까지

연락처 및 시험전형표의 경우 채용비리피해자 구제를 위해 모든 응시자에 한하여 영구 보관하며

타 정보의 경우 상기 보유기간 종료 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용전형을 위하여 필수적이므로,     위 사항에 동의하셔야만 채용전형실시 및 근로계약의 체결이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 채용 심사 시  불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

수집·이용 동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

고유식별정보 동의 여부

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: 주민등록번호 / 수집시기 : 채용확정 후

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

민감정보

동의 여부

위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

민감정보: 건강 (장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상, 범죄 경력

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년   월   일

성명 :              (인)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

[첨부 5] 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은  공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 됩니다.

<해당되는 문항 □에 체크>

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부 -------------- 있음□ / 없음□

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른   공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)  -------------------- 있음□ / 없음□

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 : 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 : 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 --- 있음□ / 없음□

3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 -- 있음□ / 없음□

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 및 같은 조 제3항)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 -- 있음□ / 없음□

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지 여부   -------------------------------- 있음□ / 없음□

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항제2호 및 같은 조 제3항)

2026년     월    일

지 원 자                           (서명)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

[첨부 6] 서류전형표

2026년 제1회 안양시호계청소년문화의집 기간제근로자 공개경쟁채용

LS드림사이언스클래스 현장교사 서류전형표

응시번호		성 명
응시직급		지원분야
우대사항 해당여부		해당 / 비해당

심 사 요 소		판 정
		적 격	부 적 격
【자격 및 경력기준】
<안양시청소년재단 인사관리규정 제8조(결격사유)> 1. 피성년후견인 또는 피한정후견인 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 4. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람 5.「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만 원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람 6. 신체 또는 정신상의 장애로 직무를 담당할 수 없다고 인정되는 사람 7. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저지를 사람으로서 형 또는 치료감호를 선고받고 확정된 후 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 끝나거나 (집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 유예ㆍ면제된 날로부터 10년이 지나지 아니한 사람 가.「아동복지법」 제71조제1항의 죄 나.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조의 성폭력범죄 다.「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호의 아동ㆍ청소년대상 성범죄 8.「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 비위면직자	자격 및 경력기준 요건충족
서 류 심 사 일 자		2026. . .
위 원 서 명		(인)

첨부서류	1) 응시원서 2) 자기소개서 3) 개인정보 수집‧이용 동의서 4) 비위면직자 등 취업제한 체크리스트 5) 자격 및 경력기준 확인 서류	비고

※시험위원 유의사항

1. 위원은 굵은 선 안에만 기재하십시오.

2. 위원의 과반수가 부적격으로 판정하였을 경우에는 불합격으로 한다.

3. 비고란에는 위원의 특별한 소감을 기입한다.

[첨부 7] 면접전형표

2026년 제1회 안양시호계청소년문화의집 기간제근로자 공개경쟁채용

면접전형표 [분야 : LS드림사이언스클래스 현장교사]

필 적 감정용 기재란	본인은 우측응시자와 동일인임을 서약합니다.			사 진(1) 6개월 이내에 촬영한 탈모상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)으로 3매 모두 동일원판 이어야 함
접수번호		성명	(한글)
연 락 처			(한자)

채점기준	평 정 요 소	평정기준 점수	위원평정 점수
	가. 재단 직원으로서의 정신자세	상:5~4점, 중:3~2점, 하:1점
	나. 전문지식과 그 응용능력	상:5~4점, 중:3~2점, 하:1점
	다. 의사발표의 정확성과 논리성	상:5~4점, 중:3~2점, 하:1점
	라. 예의, 품행 및 성실성	상:5~4점, 중:3~2점, 하:1점
	마. 창의력, 의지력, 기타 발전 가능성	상:5~4점, 중:3~2점, 하:1점
	합 계	25점
위 원 서 명		(서명)

타위원평점		합 계		판 정	합 격
평 균		집계인			불합격

※시험위원 유의사항

1. 합격결정 : 각 위원이 채점한 평점의 평균이 ‘중(15점)’ 이상인 자를 합격으로 한다.

단, 위원의 과반수가 어느 하나의 동일한 평정요소에 대하여 ‘하(1점)’로

평정한 때에는 평정점수와 관계없이 불합격으로 한다.

2. 면접위원은 위원평정점수란과 위원서명란만 기재하십시오.

[첨부 8] 서류전형 심사위원 서약서

서    약    서

본인은 안양시호계청소년문화의집 2026년 제1회 LS드림사이언스클래스 현장교사 공개경쟁채용 시험의 서류심사위원으로서 다음과 같이 서약합니다.

1. 공정하게 서류전형을 실시하고 채점하겠습니다.

2. 서류전형 시행과정에서 지득(知得)한 시험에 관련된 모든 사실에 대하여      비밀을 지키겠습니다.

3. 응시자와의 특별한 관계(친척 등)가 있을 때에는 해당자에 대하여 심사를     기피하도록 하겠습니다.

4. 블라인드 채용에 따라 사전에 응시자에 대한 어떤한 인적정보도 취득하지 않았으며, 기타 공정한 시험시행에 영향을 미치는 어떠한 행위도 하지 않도록 하겠습니다.

년     월    일

서약자	소속 및 직위:
	생 년 월 일:
	성 명:	(서명)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

[첨부 9] 면접시험 심사위원 서약서

서    약    서

본인은 안양시호계청소년문화의집 2026년 제1회 LS드림사이언스클래스 현장교사 공개경쟁채 면접전형 심사위원으로서 다음과 같이 서약합니다.

1. 공정하게 면접전형을 실시하고 채점하겠습니다.

2. 면접전형 시행과정에서 지득(知得)한 시험에 관련된 모든 사실에

대하여 비밀을 지키겠습니다.

3. 응시자와의 특별한 관계가 있을 때에는 해당자에 대하여 심사를 기피

하도록 하겠습니다.

- 시험위원 또는 그 배우자나 배우자였던 자가 응시자인 경우

- 시험응시자와 친족관계(혈족 및 인척)에 있거나 있었던 경우

- 근무경험관계(예시: 동일부서) 등 기타 이해당사자로서 공정을 기대하기

어려운 특별한 관계나 사정이 있는 경우

4. 블라인드채용에 따라 사전 응시자에 대한 어떠한 인적정보도 취득하지 않았으며, 기타 공정한 시험시행에 영향을 미치는 어떠한 행위도 하지 않도록 하겠습니다.

5. 블라인드 면접실시에 따른 유의사항을 지키도록 하겠습니다.

<면접관 면접시험 중 유의사항>

- 응시자에 따라 차별적 소지가 있는 질문은 삼가

※ 성별, 연령(학번포함), 학력(학위소지), 출신지역, 병역, 결혼여부 등

- 응시자가 개인 신상에 관한 사항을 언급할 경우 발언 제지

※ 친·인척 중 유명 인사나 고위직이 있다거나, 본인에게 유리한 성장배경,

가족관계, 사회경력 등의 의도적 전달 행위

년       월     일

서약자   소속 및 직위 :

생 년 월 일 :

성         명 :               (서명)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

[첨부 10] 성범죄 경력조회 동의 및 아동학대 범죄전력조회 동의

※ 범죄경력회보서 발급시스템 https://crims.police.go.kr/ 동의

[첨부 11] 신원진술서

[제2-1호 서식]<개정 2014.8.27>
신 원 진 술 서
성 명							한 자										사진 (3cm×4cm)
주민등록번호											혈액형
등록기준지
주소
실거주지												연락처		자 택 : 직 장 : 휴대폰 : E-mail :
직 장				직장명 : 소재지 :
학력	학 교 명				기 간					전 공 학 과					학 위	소 재 지
					∼
					∼
					∼
					∼
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명				기 간					직 책 (직 급)					상 벌 관 계 (일 자)
					∼
					∼
					∼
					∼
병역	군 별		기 간					병 과		최종계급			군 번			미 필 사 유
			∼
배우자 부모 자녀	관 계		성 명			생년월일				관 계		성 명						생년월일
1. 본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다. 2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를 진행할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)]
신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 공직임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용되며, 「공공기록물 관리에 관한 법률」 제19조(기록물의 관리 등)에 따라 관리 됩니다.

[첨부 12] 채용 결격사유 미 해당 확인서

채용 결격사유 미 해당 확인서

본인은 재단 인사규정 제8조(결격사유) 中 아래 사항에 해당하지 않으며,

추후 거짓으로 판명 시 당연 퇴직 되어도 이의가 없음을 확인 합니다.

❍ 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로

확정된 후 3년이 경과되지 아니한 자

❍ 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정기된 사람

❍ 「형법」제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서

300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

2026.     .     .

성명 :            (서명)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

[첨부 13] 4촌 이내 친족의 안양시청소년재단 재직사실 신고서

4촌 이내 친족의 안양시청소년재단 재직사실 신고서

신고인(본인)

성명

생년월일

응시분야

안양시청소년재단(산하시설 포함) 내에 4촌 이내 친족(배우자, 4촌 이내의 혈족과 인척) 재직 여부

- 4촌 이내 친족 있음 (    ) ⇒ 4촌 이내 친족이 재직할 경우, 아래 세부사항 작성

- 4촌 이내 친족 없음 (    )

재직 중인 4촌  이내 친족 1

성명

시설(부서)명

관계

재직 중인 4촌  이내 친족 2

성명

시설(부서)명

관계

재직 중인 4촌  이내 친족 3

성명

시설(부서)명

관계

위 사실은 틀림이 없으며, 향후 본인 또는 타인의 부당·위법한 방식으로 채용된 사실이 확인 될 경우 채용의  취소 또는 근로계약의 해지 등이 가능함을 확약하고, 4촌 이내 친족의 재직 여부에 대한 정보를 제공함에 동의합니다.

년      월      일

신고인

(서명 또는 인)

안양시호계청소년문화의집 소장 귀하

공지사항

1. 4촌 이내 친족의 범위는 배우자, 4촌 이내의 혈족과 인척임

2. 재직 중인 4촌 이내 친족이 3명을 초과할 때는 동 신고서를 추가로 작성하여 제출

3. 재직 임직원의 4촌 이내 친족이 신규 채용될 경우, 친인척 채용인원 수 등을 분기별로 재단 홈페이지에 공개할 수 있음

<친족 범위>

구 분		0촌	1촌	2촌	3촌	4촌
본인	친가	배우자	부모 자녀	-조부모 -형제 및 그 배우자	-백부, 숙부, 고모 및 그 배우자 -형제의 자녀(조카)	-백부, 숙부, 고모의 자녀 및 그 배우자
	외가		-	-외조부모	-외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	-외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자

[첨부 14] 청렴서약서 2부

부정청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서

나는 안양시 출자출연기관인 안양시청소년재단 임직원으로서 안양시와
안양시청소년재단이 국민으로부터 신뢰받을 수 있는 공공기관이 될 수 있도록 다음과 같이 서약합니다.

◈ 하나, 나는 어떠한 부정청탁도 받지 않으며 타인을 위하여 부정청탁을 하지 않는다.

◈ 하나, 나는 공정한 업무수행에 장애가 되는 청탁을 근절하여 국민으로부터  신뢰받는 공직문화를 조성하는데 앞장선다.

◈ 하나, 나는 직무수행의 공정성과 청렴성을 의심을 받을 수 있는 어떠한   금품등도 받지 않는다.

◈ 하나, 나는 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 직무를 공정하고 청렴하게 수행한다.

◈ 하나, 나는 직무수행과 관련하여 공평무사하게 처신하고 직무관련자를 우대하거나 차별하지 않는다.

｢부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률｣의 내용을 철저히 숙지하고    준수하겠으며 위반사항에 대해서는 관련 법규에 따라 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

2026년      월      일

직 위 :             성 명 :          (서명)

갑질근절 및 상호존중 실천 서약서

나는 안양시 출자출연기관인 안양시청소년재단 임직원으로서 직장 내 괴롭힘을 예방하고, 상호 존중하는 직장문화를 만들기 위해 다음과 같이 서약합니다.

◈ 하나, 나는 직원 상호 간 서로를 존중하고, 배려하며, 조직 내 갑질 근절을

위해 노력한다.

◈ 하나, 나는 우월적 지위와 권한을 이용하여 부당한 업무 지시, 강요, 부당한 처우 등을 하지 않는다.

◈ 하나, 나는 어떠한 경우에도 직원 상호 간 외모와 신체를 비하하거나, 욕설, 폭언, 폭행 등 인격적 모독 및 불이익을 주는 행위를 하지 않는다.

◈ 하나, 나는 나 자신은 물론, 동료 직원의 직장 내 괴롭힘, 갑질 등 사례 발생 시 즉시 신고하여 갑질 근절에 앞장선다.

｢안양시청소년재단 직장 내 괴롭힘 예방·대응 지침｣의 내용을 철저히 숙지하고 준수하겠으며, 위반사항에 대해서는 관련 규정에 따라 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

2026년     월     일

직 위 :           성 명 :         (서명)

[첨부 15] 가족 채용 제한 여부 확인서

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제9호 서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관	기관명	안양시청소년재단	채용방법	공개경쟁채용	채용직위(직급)	기간제근로자 LS드림사이언스클래스 현장교사
채용사유	재단 직원 내 결원 발생에 따른 정원충원
채용대상자 (확인인)	성명		주소
연락처		생년월일		채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?	[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
	채용대상자(확인인)	(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[첨부 16] 채용 서류 반환 청구서

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용 서류 반환 청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
안양시호계청소년문화의집 소장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[첨부 17] 채용 불합격에 대한 이의제기신청서

채용 불합격에 대한 이의제기신청서
접수번호		접수일자
신청인	성명	수험번호
주 소
답변 수신 장소 및 방법	□ 이메일
	□ 우편
이의제기 사유	이의 신청 사유(이유, 근거)를 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.
「지방자치단체 출자·출연기관의 운영에 관한 법률」 및 관련 법령 등에 의하여 위의 채용 불합격에 불복하여 이의를 제기하오니 검토하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
안양시호계청소년문화의집 소장 귀하
공지사항
1. 안양시호계청소년문화의집은 불합격자에 대한 이의제기신청 시 3일 이내에 답변을 송부하도록 하고 있습니다.(답변 기간 연장될 수 있음) 2. 「우편법 시행령」제29조에 근거, 답변을 우편으로 수령하고자 하는 때에 발생하는 비용을 신청인이 부담할 수 있습니다.