[앞면]

입 사 지 원 서

성명		한글										지원구분					신입( ), 경력( )
		한자										응시분야
		영문										응시번호					작성불요
주 소		(우편번호: - )
연락처		본인 휴대폰						비상 연락처							e-mail
학력	기 간						학 부(과)									전 공 분 야
	. . . ～ . . .						학사
	. . . ～ . . .						석사
	. . . ～ . . .						박사
경력	구분				근 무 기 간				근 무 처				직위						업 무 내 용
	인턴				∼
	전공의				∼
	전임의				∼
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼
자격 ․ 면허	자격(면허)명					면 허 번 호				취 득 일				발 행 처						유 효 기 간

[뒷면]

보훈 대상	보훈번호		유공구분	유공자와 관계		장애 대상	장애등급
병역	필․미필․면제(사유: )				군별 :		병과 :		계급 :
	복무기간	. . . ～ . . .			군번			복무처
진료 계획 (목표)
※ 위 기재사항에 허위, 착오 등이 있을 경우 임용을 취소하여도 이의를 제기 하지 않겠습니다. 20 년 월 일 성명 : (인) 울진군의료원장 귀하

자 기 소 개 서

1. 지 원 동 기

2. 전공학과를 선택한 동기 및 생활신조

3. 자기성격의 장․단점 및 인생관

4. 자신의 VISION 제시

20   년    월    일

작성자               (인)

채용관련 개인정보 수집‧이용 동의서

① 수집하는

개인정보 항목

필수항목

성명, 주소, 연락처(휴대전화), 지원직종, 지원직무

선택항목

교육사항, 자격/면허사항, 경험‧경력사항, 가점항목, 이메일, 비상연락처,

한자(영문)성명

② 개인정보의

수집 및 이용목적

채용심사 관련 및 채용 제한사유 해당여부 확인

③ 개인정보의

보유 및 이용기간

채용 종료후 30일까지(｢채용공정화에 관한 법률｣에 규정 )

④ 개인정보 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른

불이익 내용

귀하는 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 다음표와 같이 불이익이 있을 수 있습니다.

구분	거부 시 불이익 사항	동의 여부
필수 항목	수집‧이용 동의 거부 시 채용응시가 불가능 할 수 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
선택 항목	수집‧이용 동의 거부 시 채용응시는 가능합니다. 다만, 채용심사에서 일부 불이익을 받을 수 있습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

민감정보의

수집‧이용 동의

상기 1,2,3,4항을 포함하여 채용을 위하여 민감정보(장애인정보)를 수집·이용할 수 있습니다.

민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20   년    월     일

성   명 :                (서명)

울진군의료원장 귀하

공정채용 서약서

본인은 울진군의료원 직원채용 과정에 다음사항을 준수 할 것을 서약

합니다.

○ 본인의 채용과 관련하여 부당한 청탁, 압력 등의 행위 또는 금전

등 재산상의 이익을 관련자에게 제공하지 아니함.

○ 채용의 전 과정에서 비리에 해당하는 사항이 확인될 경우 임용 취소

등의 불이익을 감수하며, 관계법령 등에 의거하여 처벌받을 것을

서약합니다.

- 첨부자료 : 1. 친인척 재직 여부 확인서 1부.

2. 채용결격사유 여부 확인서 1부.

20  년   월   일

서약자 :           (서명)

울진군의료원장 귀하

친인척 재직 여부 확인서

○ 배우자 또는 4촌 이내의 친족에 대한 울진군의료원 재직 여부

연번	성 명	생년월일	성 별	관 계	비 고
1
2
3
4
5

※ 배우자 및 4촌 이내의 혈족, 인척 기재

※ 해당 내용을 작성란에 모두 기재할 수 없는 경우 별지 작성

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

친인척 재직현황

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년   월    일

성  명:               (서명)

울진군의료원장 귀하

채용결격사유 여부 확인서

순번	결격사유	해당 여/부 (해당랑에 √ 표시)
1	금치산자 및 한정치산자	□ 해당	□ 비해당
2	파산자로서 복권되지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
3	금고이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 않기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
4	금고이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 만료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
5	금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예기간 중에 있는 자	□ 해당	□ 비해당
6	법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자	□ 해당	□ 비해당
7	직무와 관련하여 「형법」제355조및제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
8	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
9	미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 자 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년 대상 성범죄	□ 해당	□ 비해당
10	징계에 의하여 파면의 처분을 받은 날로부터 5년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
11	징계에 의하여 해임의 처분을 받은 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
12	「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따른 비위면직자	□ 해당	□ 비해당

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

채용결격사유 조회

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년   월    일

성  명:               (서명)

울진군의료원장 귀하

울진군의료원 채용 이의신청서<신청자에한함>

응시자 정 보	응시번호		응시분야
	성 명		이 메 일
	이의단계	서류전형[ ], 면접전형[ ]
이의신청 내 용
상기 본인은 20 년 월 울진군의료원 직원 채용과 관련하여 상기 내용에 거짓이 없을 확인하며, 위와 같은 사유로 채용 결과에 대한 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

※ 신청시 유의사항

- 지원자 정보는 누락 없이 모두 기재

- 채용 불합격과 관련한 이의신청 사항만 작성

- 자필서명 또는 날인 후 팩스 송부(송부 여부를 담당자에게 전화 확인 T.054-785-7016)

- 회신은 이메일을 통해 회신

- 채용 불합격과 관련되지 않은 문의 및 질의사항은 답변하지 않음

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
울진경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
울진경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 울진군의료원의 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
울진경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]